Home Therapie Sepsis
Home Therapie Sepsis

sepsis/koorts bij neutropenie

Adviezen

≥ 18 jaar

Indicaties: hoog risico: hematologische patient met verwachte duur neutropenie > 7 dagen
Prioriteit Medicatie Opmerking
Prioriteit:
 1e keus 		Medicatie:

piperacilline/tazobactam iv 4000/500mg 4dd

of

piperacilline/tazobactam iv oplaaddosis 4500mg, 18000mg continue per 24 uur
Opmerking:

Indien lijn in situ: zie opmerking#
Prioriteit:
 2e keus 		Medicatie:

meropenem iv 1000mg 3dd
Opmerking:

Bij directe type (IgE gemedieerde) of ernstige uitgestelde penicilline allergie in verleden

1e keus bij patiënten met ESBL en AmpC-producerende bacteriën* in kweken in de afgelopen 12 maanden

Indien lijn in situ: zie opmerking#
≥ 18 jaar

Indicaties: standaard risico: verwachte duur neutropenie ≤ 7 dagen, oncologische patient of hematologische patient met korte neutropenie
Prioriteit Medicatie Opmerking
Prioriteit:
 1e keus 		Medicatie:

amoxicilline + clavulaanzuur po 500/125mg 3dd 5 dagen

+

ciprofloxacine po 500mg 2dd 5 dagen
Opmerking:

standaard risico, laag risico complicaties: hoge MASCC score (≥ 21)
Prioriteit:
 1e keus 		Medicatie:

ceftriaxon iv 2g

Opmerking:

standaard risico, hoog risico complicaties: lage MASCC score (< 21)

Indien lijn in situ: zie opmerking#
Prioriteit:
 1e keus alternatief 		Medicatie:

clindamycine po 600mg 3dd 5 dagen

+

ciprofloxacine po 500mg 2dd 5 dagen
Opmerking:

Standaard risico, laag risico complicaties: hoge MASCC score (≥ 21)

Bij directe type (IgE gemedieerde) of ernstige uitgestelde penicilline allergie in verleden
≥ 18 jaar

Indicaties: Ernstig zieke of instabiele patient, Bij IC opname
Prioriteit Medicatie Opmerking
Medicatie:

meropenem iv 1g 3dd
Opmerking:

Indien lijn in situ: zie opmerking#
≥ 18 jaar

Indicaties: Infectie bij bewezen kolonisatie met ESBL of ampC-producerende* bacteriën in de afgelopen 12 maanden
Prioriteit Medicatie Opmerking
Medicatie:

meropenem iv 1g 3dd
Opmerking:

Indien lijn in situ: zie opmerking#

Algemene opmerkingen

Deze adviezen zijn bedoeld voor patiënten met neutropenie als gevolg van chemotherapie.
Neutropenie wordt gedefinieerd als: aantal neutrofielen < 0.5 * 109/L.

MASCC score

  • MASCC score berekenen (gebruik MDcalc in link of onderstaand):
    • Geen of milde ziektelast +5
    • Matige ziektelast: +3
    • Systolische bloeddruk >90 mmHg: +4
    • Afwezigheid van COPD: +4
    • Oncologische tumor: +4
    • Geen dehydratie (waarvoor infuus): +3
    • Patiënt is niet opgenomen: +3
    • Leeftijd < 60 jaar: +2
  • MASCC score 21 of hoger = laag risico, score 20 of lager = hoog risico

Antibiotische profylaxe onderbreken

  • Tijdens het gebruik van breed spectrum antibiotica wordt de antibiotische profylaxe tijdelijk onderbroken. Dit geldt niet voor PJP profylaxe met cotrimoxazol 480mg en ook niet voor antifungale en/of antivirale profylaxe.

Duur van empirische therapie

  • Empirische antibiotica worden gestopt na 3 dagen als de patiënt klinisch stabiel is, de kweken nog negatief zijn en er klinisch geen focus voor een infectie is.

*AmpC-producerende bacteriën

  • Klebsiella aerogenes, Enterobacter spp., Serratia spp., Providencia spp., Citrobacter freundii groep, Morganella morganii of Hafnia alvei.
  • Gedurende een behandeling met cefalosporines (o.a. cefuroxim, ceftriaxon en ceftazidim), piperacilline/tazobactam of amoxicilline/clavulaanzuur kunnen deze bacterien snel resistent worden tegen het gegeven antibioticum.

IC opname

  • Bij IC opname gaat de voorkeur uit naar continu doseren van beta-lactam antibiotica (penicillines, cefalosporines, carbapenems).

Beleid bij antibiotica-allergie

Hematologische kuren met high risk en low risk neutropenie

  • Hematologische kuren met high risk neutropenie (verwachte duur neutropenie > 7 dagen):
    • Autologe stamceltransplantatie (HD melfalan, BEAM)
    • Stamcelmobilisatie (HD cyclofosfamide)
    • Acute leukemie kuren (Intensieve chemotherapie, azacitidine/decitabine met of zonder venetoclax, gilteritinib
    • Specifieke lymfoomkuren (DA-EPOCH, DHAP/VIM kuren, high dose cytarabine, high dose MTX, R-FC, cladribine, BEACOPP
    • Neutropenie bij patiënten met aplastische anemie
  • Hematologische kuren met low risk neutropenie (verwachte duur neutropenie < of gelijk aan 7 dagen):
    • Alle overige

#Lijn in situ

  • Bij aanwezigheid van een centraal veneuze catheter (CVC) wordt toevoegen van Gram-positieve dekking (bijv. vancomycine of linezolid) alleen aanbevolen bij een hemodynamisch instabiele patiënt, of bij klinische verdenking op een geïnfecteerde CVC.
  • Start dan met vancomycine iv oplaaddosis 1250mg, 2500mg continue per 24 uur 10 dagen of vancomycine iv 20mg/kg 2dd 10 dagen.
  • Vancomycine doseren op geleide van bloedspiegels.
  • Vancomycine continue alleen via centrale veneuze toegang. In alle andere gevallen vancomycine intermitterend doseren.
  • Zie: vancomycine dosering (MeanderMC)

Empirische antigist-therapie

  • Empirische antigist-therapie (bijv. een echinocandine) wordt alleen aanbevolen in hoog-risico-settings (bijv. ICU opname, enterocolitis), in combinatie met een van de volgende: 1) persisteren van gisten in surveillance kweken of 2) patiënt heeft geen anti-gist profylaxe gehad

Bronnen

Antimicrobiële middelen

De volgende antimicrobiele middelen zijn verwerkt in deze adviezen:

Externe referenties
Categorie
Metadata

Swab vid: G-290481.16
Bijgewerkt: 03/19/2025 - 23:01
Status: Published