A.  Definities

Ongecompliceerde P. falciparum (malaria tropica) infectie:

• Lage parasitemie (< 2% geïnfecteerde erytrocyten & geen schizonten in bloedbeeld)
• Patiënt braakt niet en heeft geen complicaties (zoals nierinsufficiëntie, icterus, longoedeem/ARDS, shock, diffuse intravasale stolling, acidose)

Ernstige of gecompliceerde P. falciparum (malaria tropica) infectie:

• Parasitemie >5 % geïnfecteerde erytrocyten 
• Parasietenindex < 5% met één of meer van onderstaande punten:
  • Schizonten in bloedbeeld
  • Patiënt braakt
  • EMV score <11
  • Spierzwakte waarbij patiënt niet in staat is zelfstandig te zitten of lopen zonder hulp
  • Acidose (plasma bicarbonaat < 15 mmol/L, veneus plasma lactaat > of gelijk aan 5 mmol/L
  • Hypoglycemie (plasma glucose < 2.2 mmol/L)
  • Hb < 3.1 mmol/L
  • Acute nierinsufficiëntie met kreatinine > 265 umol/L of ureum > 20 mmol/L
  • Bilirubine > 50 umol/L
  • Aanwijzingen voor longbetrokkenheid (saturatie <92% bij kamerlucht of ademfrequentie > 30/minuut)
  • Verhoogde bloedingsneiging
  • Aanwijzingen voor shock (systolische bloeddruk < 80 mmHg, vertraagde capillary refill)

Grijze gebied tussen een ongecompliceerde en gecompliceerde P. falciparum infectie:

• Een parasitemie tussen de 2-5% zonder schizonten in het bloedbeeld bij een niet brakende patiënt zonder complicaties
• Bij een parasitemie 2-5%, starten met i.v. artesunaat en indien klinische conditie dit toelaat z.s.m. over op orale anti-malaria medicatie.

B.  Therapie

Algemeen

• In overleg met dienstdoende arts-microbioloog of internist-infectioloog
• Therapiekeuze is afhankelijk van kliniek en microscopie

B.1. Ongecompliceerde P. falciparum infectie

Patienten mogen poliklinisch behandeld worden als ze niet braken. Eerste gift op de SEH geven. Controleren dat ze de volledige kuur meekrijgen en follow up afspreken voor ontslag (zie opmerkingen).

Volwassenen:

• 1e keuze: Combinatiepreparaat artemether/lumefantrine (Riamet®) po ≥ 35 kg: artemether 80 mg + lumefantrine po 480 mg, na 0, 8, 24, 36, 48 & 60 uur (= 4 tabletten voor volwassene per dosis). Innemen met vet voedsel of melk.
• 2e keuze: Combinatiepreparaat atavaquone/proguanil (Malarone®) po >40kg: atovaquone po 1 dd 1000 mg + proguanil po 1 dd 400 mg, 3 dagen (= 4 tabletten voor volwassene per dosis) (niet als patiënt atavaquone/proguanil profylaxe heeft gebruikt).

Zwangeren:

• 1e keuze (alle trimesters): Combinatiepreparaat artemether/lumefantrine (Riamet®) po ≥ 35 kg: artemether 80 mg + lumefantrine po 480 mg, na 0, 8, 24, 36, 48 & 60 uur (= 4 tabletten voor volwassene per dosis). Innemen met vet voedsel of melk.

B.2. Ernstige of gecompliceerde P. falciparum infectie

Opname intensieve zorg.

Volwassenen (incl. zwangeren):

• 1e keuze: artesunaat 2,4 mg/kg intraveneus op tijdstip 0, 12 en 24 uur en dan éénmaal daags. Geen dosisaanpassing nodig bij nier- of leverfunctiestoornissen.
• Zodra mogelijk switch naar orale therapie. Altijd volledig kuur oraal geven zoals beschreven bij ongecompliceerde malaria.

Overig:

• Voor patiënten terug uit Mekong regio: start met behandeling zoals hierboven beschreven. Bij afwijkend beloop of trage klaring parasitemie overleg met tropencentrum ivm verhoogd voorkomen van artemisinine-resistentie.

C. Klinisch recidief (recrudescentie) 

• Definitie: opnieuw parasitemie nadat dikke druppel negatief was geworden (en geen nieuwe exposure)
• Behandeling afhankelijk van ernst en eerdere gebruikte middel.
• Falen van standaard kuur 3 dagen Riamet® is beschreven bij patienten met gewicht >90 kg, waarschijnlijk door lage lumefantrine spiegels. In geval van recrudescentie, behandelen met atovaquon/proguanil. Als 2e keus kan opnieuw behandeling met artemether/lumefantrine (Riamet®) worden gegeven waarbij een behandelduur van 5 dagen ipv 3 dagen (0, 8, 24, en daarna 2dd voor nog 4 dagen) wordt aangehouden.
• Eerder arthemeter-lumefantrine (Riamet) gehad:
  • geen ernstige malaria: 1e keuze atavaquone/proguanil (Malarone®) po >40kg: atovaquone po 1 dd 1000 mg + proguanil po 1 dd 400 mg, 3 dagen (= 4 tabletten voor volwassene per dosis); 2e keuze artemether-lumefantrine (Riamet®) 5 dagen ipv 3 dagen
  • ernstige malaria: initieel behandelen met artesunaat iv als boven genoemd bij ernstige infectie. Uitbehandelen met 1e keuze atavaquone/proguanil (Malarone®); 2e keuze arthemeter-lumefantrine (Riamet®) 5 dagen ipv 3 dagen
• Eerder atovaquone/proguanil (Malarone®) gehad:
  • geen ernstige malaria: 1e keuze artemether-lumefantrine (Riamet) 3 dagen
  • ernstige malaria: initieel behandelen met artesunaat iv als boven genoemd. Uitbehandelen met 1e keuze artemether-lumefantrine (Riamet) 3 dagen

D. Opmerkingen

• Start te allen tijde zo spoedig mogelijk therapeutische behandeling (iedere minuut telt)!
• Voor artesunaat is artsenverklaring noodzakelijk.
• Dagelijks dikke druppel tot er geen parasieten meer te zien zijn.
• Follow up na behandeling met artemisininen is geïndiceerd tussen dag 8 en 14 na start behandeling ivm risico op post-therapeutische hemolytische anemie. 
• Patient instrueren bij opnieuw koorts/ziek contact opnemen en malaria diagnostiek opnieuw in te zetten. 
• Dag 28 na start behandeling follow-up kliniek. Op indicatie dikke druppel herhalen. Bij semi-immune patienten dikke druppel controle op dag 28 ivm risico asymptomatische parasitemie.