Algemeen en resistentie
Ongeveer 20% van de patiënten faalt op een initiële H. pylori eradicatie. De belangrijkste oorzaken hiervoor zijn slechte therapietrouw en resistentie van H. pylori tegen de gebruikte antibiotica. Het regime dient aangepast te worden op basis van de initiële behandeling (NB: er ontstaat zelden resistentie tegen amoxicilline ondanks initieel gebruik), het gebruik van andere antibiotica en eerder gebruik van o.a. macroliden, levofloxacine en metronidazol en de eventuele aanwezigheid van allergieën of andere contra-indicaties. Metronidazol resistentie heeft een beperkte impact op de succeskans van eradicatie bij bismut quadruple therapie en resistentie kan worden ‘overkomen’ door de dosering, duur of frequentie van therapie te verhogen (4dd 500mg po).
Zie eventueel voor overige behandelopties: Helicobacter pylori

Bismut preparaten
Regimes met bismut preparaten en een duur van 14 dagen (ten opzichte van 7 dagen) hebben de grootste succeskans op eradicatie en zijn daarom een 1e keus. Bismut preparaten zijn echter niet meer geregistreerd in Nederland, derhalve off label, en komen voor eigen kosten van de patiënt. Bismut preparaten kunnen worden besteld via de poli-apotheek of de internationale apotheek in Venlo. 
De keuze van het bismut preparaat is afhankelijk van de beschikbaarheid (zie hieronder de doseringen voor enkele preparaten). Op basis van de succeskans gaat de voorkeur altijd uit naar een regime MET bismut preparaat. Mogelijke bismut preparaten (afhankelijk van beschikbaarheid): bismut oxide 4dd 120mg; bismut subcitraat 4dd 120mg; bismut subnitraat 4dd 400mg; bismut subsalicylaat 4dd 300mg.

Werkwijze bestellen bismuth

1. Poliklinisch recept uitschrijven voor bismut preparaat 4dd gedurende 14 dagen. Overleg met poli-apotheker welk preparaat beschikbaar is.
2. Stuur recept naar poli-apotheek met daarin de volgende informatie:
   • Om welke patiënt gaat het?
   • Wat is de indicatie? H. pylori
   • Welke geneesmiddelen zijn eerder al gebruikt?
   • Waarom komen we niet uit met een in Nederland geregistreerd preparaat?
   • Ingevulde artsenverklaring ten behoeve aanvraag akkoord IGJ niet geregistreerd geneesmiddel.
3. Patiënt dient de medicatie zelf te betalen.
4. Zodra er akkoord is van de IGJ kan het geneesmiddel geïmporteerd worden. De IGJ moet antwoord geven binnen 8 weken. Daarna kan het geïmporteerd worden, wat ook enkele weken kan duren. Concreet betekent dit dus dat de patiënt ca. 3 tot 11 weken nadat het recept is uitgeschreven zal kunnen starten met de antibiotica en bismut. De patiënt dient de kosten vooraf te voldoen aan de apotheek. De prijs is momenteel ~30 euro (augustus 2025), maar kan verschillen afhankelijk van welk preparaat op dat moment beschikbaar is.
    

Controle na eradicatie
Controleer bij ALLE patiënten of eradicatie van H. pylori succesvol is na behandeling met een H. pylori antigeen in faeces. 
Voorwaarden: 4 weken geen antibioticum of bismut, 2 weken geen PPI, 1 dag geen H2-antagonist.
Serologie differentieert niet tussen een actieve of eerdere infectie en is daarom niet geschikt voor controle op eradicatie. 
 

Verwijzing MDL
Verwijs patiënt voor een gastroscopie met maagbiopten voor kweek op H. pylori met gevoeligheidsbepaling na therapiefalen op 2 eradicatiebehandelingen. Overleg nadien met een MDL-arts, arts-microbioloog of internist-infectioloog voor het meest optimale beleid op basis van de gevoeligheidsbepaling en patiëntkenmerken.
 

Keuze PPI
Er wordt geen verschil gezien tussen de verschillende PPI preparaten. 
NB: esomeprazol is minder afhankelijk van CYP2C19 metabolisme en heeft daarom de voorkeur bij refractaire infecties. CYP2C19 extensive metabolizers breken versneld PPI’s af, wat een oorzaak voor therapiefalen kan zijn. Afhankelijk van de onderzochte populatie is de prevalentie van extensive metabolizers 34-71% (Bronnen: Hunfeld et al. A comparison of the acid-inhibitory effects of esomeprazole and pantoprazole in relation to pharmacokinetics and CYP2C19 polymorphism. Aliment Pharmacol Ther. 2010 Jan;31(1):150-9. doi: 10.1111/j.1365-2036.2009.04150.x.; KNMP kennisdocument: General background text Pharmacogenetics - CYP2C19. November 2021).
 

Alternatief tetracycline
Indien tetracycline niet beschikbaar is kan dit vervangen worden door doxycycline 2dd 100mg po.

Bovenstaande behandeladviezen wijken bewust af van de NHG-standaard en volgen recente Europese behandelrichtlijnen.