≥ 18 years

Indications: Urosepsis

Priority	Medication	Remarks
Priority: 1st choice	Medication: cefuroxim iv 1500mg 3dd + gentamicine iv 5mg/kg 1dd	Remarks: Tenminste een eenmalige gift gentamicine tenzij pre-existente eGFR < 30 ml/min Gentamicine maximaal 3 giften Bij ernstige sepsis of septische shock is het advies om de dosering gentamicine op te hogen naar 7mg/kg (i.p.v. 5 mg/kg) Zie opmerking mbt doseren gentamicine obv adjusted body weight
Priority: 1st choice alternative	Medication: ceftriaxon iv 2g 1dd	Remarks: Bij contraindicatie gebruik gentamicine of bij IC opname.

≥ 18 years

Indications: Urosepsis bij (intermitterend) katheter > 10 dagen

Priority	Medication	Remarks
Priority: 1st choice	Medication: cefuroxim iv 1500mg 3dd + gentamicine iv 5mg/kg 1dd	Remarks: Tenminste een eenmalige gift gentamicine tenzij pre-existente eGFR < 30 ml/min Gentamicine maximaal 3 giften Bij ernstige sepsis of septische shock is het advies om de dosering gentamicine op te hogen naar 7mg/kg (i.p.v. 5 mg/kg) Zie opmerking mbt doseren gentamicine op basis van adjusted body weight
Priority: 1st choice alternative	Medication: ceftriaxon iv 2000mg 1dd	Remarks: Bij contra-indicatie gebruik gentamicine of bij IC opname

≥ 18 years

Indications: Sepsis bij bewezen kolonisatie met ESBL of ampC-producerende* bacteriën in de afgelopen 12 maanden

Priority	Medication	Remarks
Priority: 1st choice	Medication: meropenem iv 1g 3dd

≥ 18 years

Indications: Sepsis na gebruik van cefalosporines en chinolonen in de afgelopen maand

Priority	Medication	Remarks
Priority: 1st choice		Remarks: Zie sepsis - onbekende verwekker

≥ 18 years

Indications: Sepsis bij bewezen kolonisatie met Pseudomonas aeruginosa in de afgelopen 12 maanden

Priority	Medication	Remarks
	Medication: piperacilline/tazobactam iv 4000/500mg 4dd	Remarks: Bij bewezen piperacilline/tazobactam gevoeligheid

≥ 18 years

Indications: Opties voor orale uitbehandeling, bij mannen

Priority	Medication	Remarks
Priority: 1st choice	Medication: cotrimoxazol (trimethoprim +sulfamethoxazol) po 960mg 2dd	Remarks: Bij bewezen gevoeligheid
Priority: 2nd choice	Medication: ciprofloxacine po	Remarks: Ciprofloxacine is 1e keus als er geen verwekker is gevonden. Bij bewezen gevoeligheid:  2 dd 500 mg indien S 2 dd 750 mg indien I Bij Pseudomonas altijd ciprofloxacine po 2 dd 750 mg en behandelduur totaal 14 dagen aanhouden.
Priority: 3rd choice	Medication: amoxicilline po 750mg 3dd or amoxicilline + clavulaanzuur po 875/125mg 3dd	Remarks: Bij bewezen gevoeligheid. Overwegen indien bijwerkingen of resistentie tegen één van de bovenstaande opties.

≥ 18 years

Indications: Opties voor orale uitbehandeling, Bij Vrouwen

Priority	Medication	Remarks
Priority: 1st choice	Medication: cotrimoxazol (trimethoprim +sulfamethoxazol) po 960mg 2dd	Remarks: Bij bewezen gevoeligheid
Priority: 2nd choice	Medication: fosfomycine po 3g 1dd	Remarks: Alleen bij E. coli en bewezen gevoeligheid Indien last van gastro-intestinale bijwerkingen (m.n. diarree) dan om de dag doseren.
Priority: 3rd choice	Medication: amoxicilline po 750mg 3dd or amoxicilline + clavulaanzuur po 875/125mg 3dd	Remarks: Bij bewezen gevoeligheid. Overwegen indien bijwerkingen of resistentie tegen één van de bovenstaande opties.
Priority: 4th choice	Medication: ciprofloxacine po	Remarks: Ciprofloxacine is 1e keus als er geen verwekker is gevonden. Bij bewezen gevoeligheid:  2 dd 500 mg indien S 2 dd 750 mg indien I Bij Pseudomonas altijd ciprofloxacine po 2 dd 750 mg en behandelduur totaal 14 dagen aanhouden.

Gentamicine

• I.v.m. de toenemende resistentieproblematiek is het toevoegen van gentamicine aan cefuroxim van belang voor het verbreden van het spectrum
• Gentamicine in afwachting van kweekuitslagen maximaal 3 dagen.
• Doseren indien eGFR >60ml/min:
  • Gewicht tot 100 kg: gebruikelijke dosering (5 mg/kg TBW)
  • 100 - 120 kg: 480 mg 1x per dag
  • 120 - 140 kg: 560 mg 1x per dag
  • 140 - 160 kg: 600 mg 1x per dag
  • 160 - 180 kg: 680 mg 1x per dag
  • 180 - 200 kg: 760 mg 1x per dag
  • 200 - 220 kg: 800 mg 1x per dag
• Doseren indien eGFR 30-60 ml/min:
  • Gewicht tot 100 kg: gebruikelijke dosering 5 mg/kg TBW
  • Gewicht >100 kg: 2 mg/kg TBW
• Patiënten met een pre-existente eGFR <30 ml/min hebben een contra-indicatie voor behandeling met gentamicine

Continu doseren: 

• Bij IC opname gaat de voorkeur uit naar continu doseren van beta-lactam antibiotica (penicillines, cefalosporines, carbapenems).
• Overweeg bij opname op een klinische afdeling continue infusie van beta-lactam antibiotica bij ernstige zieke patiënten.
• Start bij continu doseren met een bolus gelijk aan een gift van het antibioticum gevolgd door een pomp met daarin de totale dagdosering over 24 uur.
• Continu doseren heeft geen toegevoegde waarde indien een patiënt behandeld wordt met ceftriaxon. 

Behandelduur

• Vrouwen die met ciprofloxacine (uit)behandeld worden: 7 dagen.
• Alle andere behandelingen bij vrouwen: 10-14 dagen.
• Alle urineweginfecties met systemische verschijnselen bij mannen: 14 dagen.
• Bij patiënten die hemodynamisch stabiel en koortsvrij zijn voor tenminste 48 uur kan indien gewenst een kortere behandeling van 7 dagen worden overwogen. Voorbeelden van relatieve contra-indicaties voor langere behandeling zijn interacties met andere geneesmiddelen, bijwerkingen, ontbreken van een geschikt oraal antibioticum waardoor een langere ziekenhuisopname nodig is.

*AmpC-producerende bacteriën 

• Klebsiella aerogenes, Enterobacter spp., Serratia spp., Providencia spp., Citrobacter freundii groep, Morganella morganii of Hafnia alvei.
• Gedurende een behandeling met cefalosporines (o.a. cefuroxim, ceftriaxon en ceftazidim), piperacilline/tazobactam of amoxicilline/clavulaanzuur kunnen deze bacterien snel resistent worden tegen het gegeven antibioticum.

Algemeen

• Doseren antibiotica bij obese patiënten (Meander)
• Zie: Beleid bij antibiotica allergie (Meander MC) of Beleid bij antibiotica allergie (St Jansdal)